Программы ДМС
 

 

 

 

Программа «Амбулаторная помощь»

Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление и  оплату медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях и у врачей частной практики,  определенных договором страхования, при обращении в медицинское учреждение или к представителю Страховщика.

Объем лабораторных и инструментальных методов диагностики и лечения устанавливается лечащим врачом в пределах следующего  перечня:

- ЭКГ,  велоэргомитрия,  реовазография, электро-энцефалография;

- рентгенологические исследования органов  грудной  клетки, брюшной полости, черепа, костной системы;

- УЗИ;

- эндоскопические исследования;

- клинические, биохимические и бактериологические исследования крови, мочи, мокроты.

Проведение исключительно  по назначению врача в амбулаторных условиях лечебных манипуляций  и  физиотерапевтических процедур: массаж, водо-, электро- и теплолечение, магнито- и лазеротерапия.

Страховщик организует также  лечебно-диагностическую  помощь на дому  у  пациента с привлечением при необходимости консультантов: хирурга, невропатолога, кардиолога, гинеколога.

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается по следующим специальностям:

- кардиология;

- ревматология;

- гастроэнтерология;

- пульмонология (за исключением туберкулеза и  онкологических заболеваний);

- эндокринология;

- неврология;

- педиатрия;

- терапия (общая);

- инфекционные болезни;

- травматология;

- урология;

- торакальная хирургия;

- проктология;

- кардиохирургия, за исключением случаев указанных в Правилах страхования;

- сосудистая хирургия;

- хирургия (общая);

- гинекология;

- отоларингология;

- офтальмология;

- дерматология.


Программа  «Стационарная помощь»

Страховщик гарантирует  предоставление  и оплату в пределах страховой суммы высококвалифицированное обследование, необходимое для подтверждения диагноза, хирургическое, терапевтическое (медикаментозное, физиотерапевтическое, диетотерапия, методы  нетрадиционной медицины) лечение, для детей до 3-х лет (старше 3-х лет при  наличии показаний) госпитализируются с одним из родителей или близким родственником, санитарный уход, медицинская перевозка при наличии показаний (тяжелое течение заболевания) специальным транспортом  медицинского учреждения, специальные медицинские программы реабилитации (в условиях стационара, проживание в палатах  повышенной комфортности (телевизор, холодильник, санитарный узел), индивидуальный пост наблюдения).

Показания к госпитализации определяется лечащим врачом  поликлиники, врачом скорой помощи или врачом-консультантом Страховщика. Длительность пребывания в стационаре, объем диагностическим и лечебных  мероприятий  относится  к компетенции лечащего  врача стационара.

При госпитализации Застрахованного в стационар, не указанный в Договоре страхования, по его желанию, с учетом состояния, Застрахованный может быть переведен в стационар лечебно-профилактического учреждения, имеющего Договор со Страховщиком.


Программа  «Комплексная  медицинская помощь»

Комплексная медицинская помощь включает услуги, определенные в программах «Амбулаторная помощь» и «Стационарная помощь».


Программа  «Стоматологическая помощь»

Цель программы - оказание застрахованным  квалифицированной стоматологической помощи с использованием новейших медицинских технологий и материалов, обеспечение поддержания стоматологического здоровья в течение всего срока страхования.

Услуги,  предусмотренные программой, и условия их реализации:

1. Постоянное медицинское наблюдение Застрахованного.

Застрахованный по программе "Стоматологическая помощь" прикрепляется па медицинское обслуживание к одному из лечебных учреждений (по выбору), оказывающих квалифицированную стоматологическую помощь с использованием новейших технологий и материалов.

После заключения договора страхования застрахованный посещает выбранное лечебное учреждение по предварительной записи в удобное для Застрахованного время. В лечебном учреждении организуется осмотр Застрахованного с определением объема лечебно-диагностических мероприятий, намечается план лечения. 

2. Проведение комплекса лечебных мероприятий.

Стоматологическая помощь включает первичную санацию полости рта, а также лечение Застрахованных по обращаемости. Все медицинские манипуляции, связанные с возникновением боли, проводятся с использованием обезболивания современными средствами анестезии. Протезирование и ортопедическая помощь не включены в объем программы. 

3. Осуществление профилактических мероприятии.

Врач консультирует Застрахованного по вопросам первичной и вторичной профилактики заболевания полости рта с использованием методов медикаментозной коррекции и гигиены. 

4. Общие условия реализации программы.

Прием осуществляется в плановом порядке в помещении лечебного учреждения, выбранного Застрахованным.

Дополнительные консультативно-диагностические и лечебные услуги проводятся по назначению врача по предварительной записи в согласованное с Застрахованным время.

Ожидание плановых консультаций и диагностических обследований - не более 7 дней. 

Страхователь (Застрахованный) обязуется:

• предоставить доверенному врачу полную достоверную информацию о состоянии своего здоровья;

• исполнять предписания врача и согласовывать с ним все планируемые самостоятельные действия, касающиеся своего здоровья, диагностики и лечения имеющихся заболеваний;

• предупреждать врача (регистратора) о невозможности прийти на прием, обследования и консультации, если время приема было согласовано заранее.


Программа "Вакцинопрофилактика"

Программа «Вакцинопрофилактика» осуществляется страховой организацией с целью развития профилактических направлений медицины, предупреждения массовых инфекционных заболеваний, популяризации вакцинации среди населения через предоставление страховой защиты.

1.Специальные мероприятия:

Страховщик по согласованию со Страхователем проводит профилактическую вакцинацию всех Застрахованных, в пользу которых заключен договор страхования по данной программе. Вакцинация осуществляется лучшими препаратами зарубежного и отечественного производства. Каждая серия вакцины имеет сертификат качества и допуск к применению в Российской Федерации.

1.1. Вакцинация проводится медицинскими работниками в прививочном кабинете лечебного учреждения или в помещении, предоставленном Страхователем.

1.2. Данные о проведении профилактической вакцинации заносится медицинским работником в протокол вакцинации (или отмечается в страховом полисе при индивидуальном страховании).

2. Страховым событием по программе «Вакцинопрофилактика» является:

2.1. Заболевание инфекционным заболеванием, против которого проводилась вакцинация, а также его осложнениями, повлекшее за собой обращение к врачу за медицинской помощью.

2.2. Страховым событием по данной программе не является:

- инфекционное или неинфекционное заболевание, для профилактики которого не проводилась вакцинация;

- заболевание, для профилактики которого проводилась вакцинация, если клинические проявления этого заболевания возникли в период вакцинации или в период формирования иммунитета, а Застрахованный умышленно скрыл это от медицинского работника проводившего вакцинацию;

- инфекционное заболевание и его осложнения у Застрахованных, не прошедших вакцинацию (при отсутствии записи в протоколе вакцинации или в индивидуальном полисе).

3. Обязанности сторон.

3.1. Обязанности Страхователя:

3.1.1.Сообщить Страховщику о всех обстоятельствах, имеющих значение для оценки страхового риска (статистика заболеваний и его осложнений);

3.1.2.Оказать содействие представителям Страховщика в проведении разъяснительной работы необходимости проведения вакцинации;

3.1.3.В согласованной со Страховщиком срок обязать Застрахованных пройти вакцинацию и оказать помощь представителям Страховщика (лечебного учреждения) в случае проведения вакцинации непосредственно в помещении Страхователя.

3.2. Обязанности Застрахованного:

3.2.1.В согласованный со Страхователем срок пройти профилактическую вакцинацию;

3.2.2.Сообщить медицинскому работнику, проводящему вакцинацию, о состоянии здоровья на момент вакцинации (наличие признаков острого респираторного заболевания, лихорадки, острого или обострения хронического заболевания, наличие аллергической непереносимости);

3.2.3.При возникновении страхового события (возникновение заболевания, для профилактики которого проводилась вакцинация, и/или его осложнений) сообщить об этом Страховщику с предъявлением следующих медицинских документов:

- лист нетрудоспособности или справка из медицинского учреждения, подтверждающие диагноз заболевания;

- товарный чек из аптечного учреждения, подтверждающий приобретение медикаментов, применяемых для лечения данного заболевания и/или его осложнений (с указанием стоимости оплаченных медикаментов и даты покупки);

- счет из лечебного учреждения, где Застрахованный получил (квитанцию об оплате и кассовый чек) или должен получить медицинскую помощь (диагностическую, лечебную, консультативную) по направлению лечащего врача Застрахованного при возникновении осложнений;

- направление на дополнительные медицинские услуги от лечащего врача Застрахованного;

- полис добровольного медицинского страхования с отметкой о проведении вакцинации (при индивидуальном страховании).

3.3. Обязанности Страховщика:

3.3.1. В согласованные со Страхователем сроки организовать проведение вакцинации для профилактики определенного инфекционного заболевания препаратом, имеющим все необходимые документы для его применения, регистрацией факта вакцинации в протоколе.

3.3.2. При наступлении страхового события (п.2.1.) и обращения Застрахованного к Страховщику с предоставлением соответствующих медицинских документов (п.3.2.3.) Страховщик обязан предоставить следующие услуги:

а) компенсировать стоимость медикаментов, приобретенных для лечения заболевания и/или его осложнений, рекомендованных лечащим врачом, о чем сделана запись в амбулаторной карточке пациента;

б) организовать и оплатить дополнительные диагностические и лечебные услуги при возникновении осложнений основного заболевания, назначенные лечащим врачом Застрахованного (направление от лечащего врача);

в) организовать и оплатить медицинскую помощь, а также консультативную помощь ведущих специалистов города при возникновении осложнений основного заболевания;

г) компенсировать расходы на медицинские услуги, указанные в п.п.б., в, если последние были назначены лечащим врачом Застрахованного;

д) осуществлять контроль за качеством оказания медицинской помощи (амбулаторной и стационарной по поводу заболевания и его осложнений).

4. Порядок выплаты страхового обеспечения.

4.1.При наступлении страхового случая Страховщик оплачивает услуги по программе страхования в рамках индивидуальной страховой суммы Застрахованного, определенной в договоре.

4.2.Страховщик выплачивает страховое возмещение (п.3.3.2.а) г)) после положительного заключения эксперта Страховщика, но не позднее 10 рабочих дней с момента предоставления документов (3.2.3.).

4.3.Страховщик организует услуги, указанные в п.п. 3.3.2. б), в) в течение суток с момента обращения Застрахованного и предоставления необходимых документов.

4.4.При необходимости проверки обстоятельств страхового случая и предоставленных Застрахованным документов Страховщик имеет право приостановить выплату страхового возмещения до 5 рабочих дней.

4.5.Основание для отказа произвести выплату со стороны Страховщика могут быть следующие причины:

- Застрахованным получены медицинские услуги или приобретены медикаменты, которые не показаны при заболевании и его осложнениях;

- Застрахованным не предоставлены медицинские документы или предоставлены документы, содержащие недостоверные сведения;

- В случае превышения размера страховой выплаты индивидуальной страховой суммы.

5.Ответственность сторон.

5.1. При непрохождении отдельными застрахованными своевременной вакцинации по вине Застрахованных (Страхователя) действие настоящего Договора в отношении данных Застрахованных прекращается, уплаченный страховой взнос не возвращается.


Программа "Реабилитация"

Цель программы - оказание квалифицированной медицинской помощи, направленной на восстановление здоровья, медицинскую реабилитацию застрахованного лица после перенесенного заболевания (травмы, отравления несчастного случая и т.п.) на основе предоставления им разнообразных медицинских и сервисных услуг в полном объеме и комфортных условиях, чем предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Данная программа является дополнительной к основным условиям (программам) страхования.

Услуги, предусмотренные программой, и условия их реализации:

1. Оказание медицинской помощи.

В соответствии с назначением лечащего врача (врача общей практики, доверенного врача), а также по результатам консультаций специалисов по восстановительным видам лечения и реабилитации (физиотерапевт, врач ЛФК, иглорефлексотерапевт, мануальный терапевт, специалистов по «нетрадиционным» видам лечения), отраженны в амбулаторной карточке пациента (Застрахованного) или в направлении:

- проводится комплекс необходимого обследования Застрахованного с использованием современных методик на базе диагностических центров, других специализированных лечебных учреждений города;

- оказывается комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий с применением разнообразных методов (бальнеофизиотерапия, ЛФК, массаж, мануальная терапия, иглорефлексотерапия, гомеопатия, оздоровительное плавание, лазеро-терапия, другие, методы, в т.ч. «нетрадиционные»);

- санаторно-курортное лечение в профильных лечебных учреждениях с оформлением всей необходимой для этого медицинской документации.

2. Общие условия реализации программы

- Запись на консультации, диагностические обследования, лечебные и оздоровительные процедуры осуществляется в регистратуре лечебных учреждений, по направлению лечащего врача, (семейного, доверенного врача).

- Прием пациентов осуществляется строго в указанное время, длительность ожидания у 1 кабинета - не более 1 минуты.

- Срок ожидания проведения необходимых диагностических обследований, консультаций или лечебных процедур - не более трех дней.

- Ожидание плановых консультаций ведущих специалистов города

- не более семи дней. - Обеспечение медицинской помощью в санаторно-курортных учреждениях осуществляется в течение месяца после предоставления заключения врачебно-экспертной комиссии.

Застрахованный обязуется:

- обращаться в регистратуру медицинских учреждений за консультативно-диагностической и лечебной помощью по данной программе только при наличии рекомендаций или направления от лечащего врача

- предупреждать врача (регистратора) о невозможности прийти на обследования и консультации, если время приема было согласовано заранее.


Программа "Мать и дитя"

Цель программы - оказание комплекса медицинских и сервисных услуг застрахованным беременным женщинам по организации родов в комфорт ных условиях специализированного отделения родильного дома, под наблюдением квалифицированных специалистов. Услуги, предусмотренные программой, и условия их реализации:

1. Предварительная дородовая консультация ведущих специалистов родильного дома.

Цель консультации - знакомство с беременной женщиной врачами родильного дома, заблаговременное определение тактики ведения родов, н значение мероприятий, способных уменьшить риск осложнений, определение даты госпитализации.

2. Индивидуальное ведение родов и послеродового периода высококвалифицированным акушер-гинекологом.

Медицинская помощь застрахованным женщинам оказывается только врачами высшей категории, заведующими отделениями родильного дома. Уход за матерью и ребенком осуществляется только опытными медицинскими сестрами.

3. Пребывание после родов в комфортных условиях специализированного отделении родильного дома.

После родов женщине предоставляется отдельная, дополнительно оборудованная 1 или 2-двухкомнатная палата. Предоставляется возможность свободного посещения родственниками. Длительность послеродового пребывания в палате определяется медицинскими показаниями.

4. Совместное пребывание матери и ребенка с первых часов его жизни.

По желанию женщины предоставляется возможность пребывания ребенка совместно с матерью. Уход за ребенком осуществляется в присутствии матери.

5. Организация оказания медицинской помощи застрахованной женщине в случае возникновения осложнений.

В случае возникновения осложнений:

- медицинская помощь женщинам оказывается квалифицированным медицинским персоналом лечебного учреждения (заведующим отделением, в дежурное время ответственным врачом), при необходимости, с привлечением ведущих специалистов города и республики;

- необходимые диагностические и лечебные методики проводятся в первоочередном порядке в любом профильном лечебном учреждении города;

- при переводе женщины в специализированное отделение для оказания помощи по поводу осложнения беременности и родов, Страховщик оплачивает стоимость госпитализации.

6. Общие условия реализации программы.

- Договор страхования по данной программе заключается с беременной женщиной при сроке беременности не менее 34 недели, при обязательном предоставлении медицинской документации (обменной карты) или заключения акушера-гинеколога женской консультации.

- Прием застрахованной, осуществляется строго в указанное время, длительность ожидания у кабинета - не более 15 минут.

- Ожидание плановых консультаций ведущих специалистов города - не более семи дней.

7. Страховой платеж.

Страховой платеж определяется на основании Правил добровольного медицинского страхования страховой организации, а также в зависимости от степени риска возникновения осложнений в дородовом и раннем послеродовом периоде (группа риска):

К первой группе риска относятся женщины, у которых беременность протекает без патологических отклонений.

Ко второй группе риска относятся женщины: первородящие старше 30 лет; с токсикозом первой и/или второй половины беременности; с угрозой прерывания беременности; с центральным предложением плаценты; с привычным невынашиванием; с преждевременными родами; оперативным родоразрешением при предыдущих родах; имеющих тяжелую сопутствующую экстрагенитальную патологию; рождение в прошлом детей с врожденными аномалиями развития.


Программа "Здоровое поколение"

Цель - обеспечение постоянного контроля за состоянием здоровья беременных женщин застрахованных по договорам добровольного медицинского страхования (ДМС), оказания квалифицированной амбулаторно- поликлинической помощи па базе женских консультаций в объемах и при сервисном обеспечении, превышающих рамки территориальной программы ОМС.

1. Общие условия реализации программы

• Прикрепление пациента (беременной) к ответственному врачу осуществляется Страховщиком по желанию застрахованного. Ответственный врач назначается из числа квалифицированных врачей на основание договора (специалисты, имеющие первую или высшую квалификационные категории, ученую степень)

• Оказание медицинской помощи и организация профилактических мероприятий для застрахованных производится на базе женских консультаций города, диагностического центра и других лечебных учреждений города работающих на основании договоров ДМС.

• Досрочное расторжение договора с Доверенным врачом возможно как по инициативе Страхователя, так по инициативе Страховщика с обязательной заменой его другим врачом соответствующей квалификации.

2. Услуги, предусмотренные программой

• Оказание консультационной лечебно-диагностической и профилактической помощи застрахованным в объеме, предусмотренном для акушера-гинеколога женской консультации.

• Осуществление диспансерного наблюдения за состоянием здоровья застрахованных

• Организация консультаций специалистов различного медицинского профиля и диагностических услуг на базе лечебно - профилактических учреждений города (по направлению ответственного врача-гинеколога).

• Оказание помощи в госпитализации застрахованных в лечебные учреждения города и республики с последующим контролем качества их стационарного лечения.

• Лечение в условиях стационара дневного пребывания.

3. Условия реализации медицинских услуг

• Первичная запись на прием к врачу осуществляется в регистратуре лечебно-профилактического учреждения, или по телефону.

• Консультативно-диагностические и лечебные услуги осуществляются по назначению ответственного врача гинеколога по предварительной записи в согласованное с застрахованным время.

• Прием пациентов осуществляется строго в указанное время, длительность ожидания у кабинета - не более 20 минут.

• В стоимость программы не входят: оплата пребывания застрахованных в стационаре как в течение беременности, так и во время родов. Вышеуказанные услуги в рамках ДМС оказываются при заключении дополнительного договора на ДМС.

4. Обязанности застрахованного

• Застрахованный обязан:

• предоставлять ответственному врачу-гинекологу полную достоверную информацию о состоянии своего здоровья;

• исполнять предписания своего врача и согласовывать с ним все планируемые самостоятельные действия, касающиеся своего здоровья, диагностики и лечения имеющихся заболеваний.

• предупреждать врача о невозможности прийти на обследование и консультации, если время приема был согласовано заранее.

В случае невыполнения пациентом назначений лечащего врача, врач имеет право через ходатайство Страховщика расторгнуть договор ДМС с данным застрахованным.


© АО "Чувашская МСК"
Чувашская Республика,
г. Новочебоксарск,
ул. Комсомольская, 21
тел./факс:(8352) 73-38-15
телефон горячей линии:
(8352) 73-04-42