Защита прав застрахованных
 

 

 

 

Защита прав и законных интересов граждан, застрахованных по ОМС


Защита прав и интересов застрахованных граждан является приоритетным направлением деятельности компании. Активное содействие в реализации прав и интересов застрахованных оказывает отдел медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных.


Система защиты прав и законных интересов граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, в АО «Чувашская МСК» включает в себя:

• информирование в системе ОМС (индивидуальное и публичное);

• проведение социологических опросов населения;

• доступность страховых услуг в системе обязательного медицинского страхования;

• защиту персональных данных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию;

• работу с жалобами и обращениями граждан (телефон «горячей линии», личный прием граждан, работа страховых представителей в медицинских организациях);

• контроль за объемами и качеством медицинской помощи, который включает в себя медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.

Защита прав и законных интересов граждан в сфере действия закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» начинается с информирования каждого отдельного человека о его правах и обязанностях. И в первую очередь о его праве на получение бесплатной медицинской помощи.

Мы используем индивидуальные и публичные формы информирования. В рамках индивидуального информирования АО «Чувашская МСК» выпускает памятки, брошюры, календари, осуществляет личный обзвон застрахованного лица, направляет письменные обращения по адресу регистрации. Публичное информирование включает в себя выступления в средствах массовой информации, поддержку сайта компании, размещение информации на стендах в медицинских организациях, рекламных баннерах.

Основные задачи защиты прав застрахованных:

• обеспечение гарантированного объёма при надлежащем качестве медицинской и лекарственной помощи;

• обеспечение доступности медицинской помощи;

• оперативное и объективное разрешение споров и конфликтов между пациентами и другими субъектами медицинского обслуживания;

• обеспечение правовой и социальной защиты пациентов.

Страховая медицинская организация осуществляет защиту прав граждан путём:

• оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с Территориальной программой ОМС и договорами обязательного медицинского страхования граждан;

• информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах  получения медицинской помощи;

• рассмотрения претензий пациентов на качество оказанной медицинской помощи и условий её предоставления;

• выяснения причин и условий, ущемляющих права граждан при получении медицинской помощи;

• возмещения ущерба здоровью пациента в досудебном порядке в виде страховой выплаты после медицинской экспертизы;

• защиты интересов застрахованных граждан в суде.

В случаях неудовлетворенности оказанной медицинской помощью (отказ в приеме, несвоевременное предоставление медицинской помощи, предоставление медицинской услуги ненадлежащего объема и качества, оплата медицинских услуг, которые получены по полису обязательного медицинского страхования и проч.) в медицинских организациях, застрахованные лица могут обратиться:

• лично в любой офис компании на территории Чувашской Республики;

• лично в отдел медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных по адресу: г. Новочебоксарск, ул. Комсомольская, 21;

• по телефону «горячей линии» АО «Чувашская МСК» (8352) 73-04-42 (в нерабочие часы в режиме автоответчика);

• по телефону «горячей линии» Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики 8-800-770-09-55 (в нерабочие часы в режиме электронного секретаря).

Права и обязанности застрахованных лиц


В соответствии со ст. 16 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 г. "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"


Застрахованные лица имеют право на:

1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2. выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

1. предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2. подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3. уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства, данных документа, удостоверяющего личность в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4. осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Скачать:


Застрахованные лица это...


Права застрахованных лиц


Обязанности застрахованных лиц


Защита прав и законных интересов граждан


Информация о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи


 

© АО "Чувашская МСК"
Чувашская Республика,
г. Новочебоксарск,
ул. Комсомольская, 21
тел./факс:(8352) 73-38-15
телефон горячей линии:
(8352) 73-04-42